Em formação

Como a cirurgia a laser corrige problemas de acomodação?


Quando alguém é submetido a uma cirurgia a laser para melhorar a visão, como isso corrige problemas de acomodação?

Por que isso não ajuda a presbiopia?


Visão geral

A cirurgia ocular a laser funciona alterando a forma da córnea. A córnea trabalha junto com a lente para focar os raios de luz na retina. A córnea é responsável por dois terços da potência ótica do olho (1) (ou seja, a capacidade dos olhos de focalizar a luz), no entanto, ao contrário da lente é de potência fixa. É a lente que muda de forma pela ação dos ligamentos suspensores e músculos ciliares para focar a luz na quantidade correta dependendo da distância de onde a luz se originou (e conseqüentemente do ângulo de incidência com a córnea). Tenho certeza de que você está ciente de tudo isso, no entanto, para o benefício dos futuros leitores, isso é totalmente explicado em forma de diagrama nesta página da web.

Condições Específicas

Três formas de problemas de acomodação podem ser tratadas por cirurgia a laser:


Hipermetropia (visão de longo prazo) é onde a luz se concentra atrás da retina:

O tratamento a laser é utilizado para tornar a córnea mais espessa, resultando em um maior grau de refração da luz e correção do foco.


Miopia (visão curta) é onde a luz se concentra antes da retina:

O tratamento a laser é usado para tornar a córnea mais fina, resultando em um grau reduzido de refração da luz e correção do foco.


Astigmatismo é onde a córnea não tem o formato correto - ela está mais próxima de uma bola de rúgbi do que da curva extensa demonstrada no primeiro diagrama. Isso resulta em vários pontos focais, portanto, uma imagem borrada.

A cirurgia ocular a laser é usada para alterar o formato da córnea até que esteja mais normal.


Presbiopia é uma condição relacionada à idade em que a lente se torna mais rígida e é menos capaz de mudar sua forma para acomodar a luz.

Como esse é um problema da lente e não da córnea, não pode ser tratado com cirurgia ocular a laser. Deve ser corrigido com óculos, conforme mostra o diagrama acima.


(1) Cassin, B. e Solomon, S. Dictionary of Eye Terminology. Gainsville, Flórida: Triad Publishing Company, 1990.


Opções cirúrgicas para correção de erro refrativo após cirurgia de catarata

Erros de refração são freqüentemente encontrados após cirurgia de catarata e troca de lentes refrativas. A análise biométrica precisa, a seleção e o cálculo da lente intraocular (LIO) adequada e as técnicas modernas de cirurgia de catarata contribuem para atingir o objetivo da cirurgia de catarata como um procedimento refrativo sem erro refrativo.

No entanto, apesar de todos esses avanços, o erro refrativo residual ainda ocorre ocasionalmente após a cirurgia de catarata e a ceratomileuse a laser in situ (LASIK) pode ser considerada o método mais preciso para sua correção. Procedimentos baseados em lentes, como troca de LIO ou implantação de lentes piggyback também são alternativas possíveis, especialmente em casos com ametropia extrema, anormalidades da córnea ou em situações em que o excimer laser não está disponível. Em nossa análise, descobrimos que a LIO nas costas é mais segura e mais precisa do que a troca de LIO.

Nosso objetivo é fornecer uma revisão da literatura recente sobre a refração do alvo e o erro de refração residual na cirurgia de catarata.


Tratamento ocular a laser

O que ele trata?

Tratamento ocular a laser, também conhecido como Capsulotomia a laser YAG , é usado para tratar a visão turva após cirurgia de catarata, que é causada por opacificação capsular posterior (PCO). O PCO ocorre quando a cápsula, um revestimento transparente que fica atrás da lente, fica mais espessa. Os sintomas incluem sensibilidade à luz e uma diferença perceptível no foco de cada olho.

Como funciona?

O tratamento com laser YAG faz um orifício na cápsula atrás da lente de substituição que foi colocada durante o seu Cirurgia de catarata. Isso permite que a luz passe pela parte de trás do olho e ajuda você a ver melhor.

Este é um procedimento ambulatorial de rotina que geralmente leva cerca de cinco minutos. Cerca de 20 minutos antes do tratamento, você receberá gotas anestésicas para anestesiar a superfície do olho e, às vezes, também gotas para dilatar a pupila.

Seu cirurgião colocará uma lente de contato em seu olho e pedirá que você apoie o queixo na estrutura da máquina a laser. Eles então direcionarão o feixe de laser em seu olho para fazer o orifício em sua cápsula.

Depois que o colírio passar, você notará que a turvação diminui e sua visão melhora.

O que esperar após a cirurgia

Por alguns dias após o procedimento, seus olhos coçarão e ficarão doloridos. Você pode ter alguma visão turva, ter dores de cabeça e parecer que tem um olho roxo. Todos esses efeitos são comuns após esse tipo de cirurgia e devem melhorar em alguns dias.

Em algumas ocasiões, a pressão dentro do olho pode aumentar imediatamente após o procedimento e, portanto, você pode precisar de mais tratamento antes de sair.


A cirurgia a laser não parece ter efeitos de longo prazo nas células da córnea

A cirurgia ocular a laser para corrigir problemas de visão não parece estar associada a mudanças duradouras nas células que revestem o interior da córnea nove anos após o procedimento, de acordo com um relatório na edição de novembro do Archives of Ophthalmology, um dos JAMA / Archives revistas. Dois tipos de cirurgia a laser - ceratectomia fotorrefrativa (PRK) e ceratomileuse a laser in situ (LASIK) - são frequentemente usados ​​para corrigir erros de refração, como miopia, de acordo com informações de fundo no artigo. Pouco se sabe sobre como esses procedimentos afetam a córnea, a membrana transparente que cobre o olho, em nível celular a longo prazo.

Sanjay V. Patel, M.D., e William M. Bourne, M.D., da Mayo Clinic, Rochester, Minn., Estudou 29 olhos de 16 pacientes que foram submetidos a LASIK ou PRK. Fotografias das células que revestem a córnea (células endoteliais) foram tiradas e analisadas antes e nove anos após a cirurgia. A taxa anual de perda de células endoteliais da córnea nos olhos de pacientes que fizeram a cirurgia foi comparada com a de 42 olhos que não foram submetidos a nenhum dos procedimentos.

Nove anos após a cirurgia, a densidade das células que revestem a córnea diminuiu 5,3% em relação ao estado pré-operatório. No entanto, a taxa média anual de perda celular (0,6 por cento) foi a mesma em córneas de olhos operados e não operados.

"Nossos resultados apóiam as descobertas de vários estudos de curto prazo que não encontraram perda significativa de células endoteliais após LASIK e PRK", escrevem os autores.

"A importância das descobertas em nosso estudo está relacionada ao uso de córneas que foram submetidas a LASIK ou PRK como tecido doador", concluem eles. "Nossos resultados de nenhuma diferença na perda de células endoteliais após a cirurgia ceratorefrativa em comparação com olhos normais sugere que as córneas após a cirurgia ceratorefrativa devem ser adequadas para ceratoplastia lamelar posterior", um tratamento cirúrgico para disfunção da córnea que envolve tecido do doador.


Quais são os principais contras da cirurgia ocular com laser?

Tempo necessário fora do trabalho

O procedimento leva aproximadamente uma hora - 50 minutos de configuração e verificações e 10 minutos para a cirurgia real, mais 20-30 minutos de relaxamento após o tratamento. Depois de voltar para casa, recomendamos que você passe o resto do dia descansando e não participando de nenhuma atividade física. Isso significa que você tirará o dia ou a tarde de folga do trabalho. Você também precisará de um check-up na manhã seguinte para LASIK. PRK / LASEK tem uma fase de cura muito mais longa e você precisará de 4 a 7 dias de folga do trabalho e, portanto, é muito menos popular que o LASIK.

Risco de complicações

As complicações da cirurgia ocular a laser estão principalmente relacionadas à adequação. Candidatos bem selecionados operados por um cirurgião especialista em uma configuração de baixo volume se saem bem e com um risco muito baixo de complicações. Certifique-se de escolher o seu cirurgião e clínica com muito cuidado e coloque-se nas melhores mãos possíveis. Evite configurações excessivamente comerciais, especialmente se você se sentir pressionado a continuar.

Cuidados posteriores

Seus olhos podem ficar secos ou com coceira nas horas após a cirurgia. Nós fornecemos colírios para combater isso. Com o LASIK, em aproximadamente 4 horas seus olhos devem estar normais novamente. PRK ou LASEK leva vários dias para cicatrizar.

O alto preço

A cirurgia ocular a laser geralmente custa entre £ 3.500 e £ 5.500, o que pode ser um grande gasto. No entanto, quando comparada com o custo médio de vida que uma pessoa gasta em óculos ou lentes de contato, a cirurgia ocular a laser geralmente sai mais barata. Na Focus Clinic, oferecemos uma variedade de opções de financiamento para ajudá-lo a distribuir os custos, incluindo opções de juros de 0%. Mais detalhes sobre os custos e preços da cirurgia ocular a laser podem ser encontrados aqui.


Como funciona a cirurgia para um enrugamento macular?

A cirurgia para corrigir problemas visuais associados a um enrugamento macular é chamada de vitrectomia .

Nesse procedimento, o humor virtuoso é removido e substituído por uma solução salina. O tecido cicatricial que leva ao enrugamento da mácula também é removido.

Existe algum risco potencial associado a qualquer cirurgia ocular, incluindo:

  • Infecções.
  • Sangramento no olho.
  • Retina descolada, onde a retina se separa da parte posterior do olho (raro).
  • Catarata ou lentes turvas.
  • Desenvolvimento de uma nova prega macular no futuro (raro).

Conteúdo

A genitália externa de uma mulher é conhecida coletivamente como vulva. Compreende os grandes lábios (lábios externos), os pequenos lábios (lábios internos), o clitóris, a uretra e a vagina. Os grandes lábios estendem-se do monte púbico ao períneo.

O tamanho, a forma e a cor dos lábios internos das mulheres variam muito. [23] Geralmente, um é maior do que o outro. Eles podem estar escondidos pelos lábios externos, ou podem ser visíveis, e podem se tornar maiores com a excitação sexual, às vezes duas a três vezes seu diâmetro normal. [24]

O tamanho dos lábios pode mudar devido ao parto. O piercing genital pode aumentar o tamanho labial e a assimetria, por causa do peso dos enfeites. No curso do tratamento de irmãs gêmeas idênticas, S.P. Davison et al relataram que os lábios eram do mesmo tamanho em cada mulher, o que indicava determinação genética. [25] Em ou por volta de 2004, pesquisadores do Departamento de Gynaeology, Elizabeth Garret Anderson Hospital, Londres, mediram os lábios de 50 mulheres com idades entre 18 e 50, com uma idade média de 35,6: [1]

em comparação com a pele circundante (n)

em comparação com a pele circundante (n)

Contra-indicações

A cirurgia de redução dos lábios é relativamente contra-indicada para a mulher com doença ginecológica ativa, como uma infecção ou uma doença maligna, a mulher que fuma tabaco e não está disposta a parar, temporária ou permanentemente, a fim de otimizar sua capacidade de cicatrização e a mulher que não é realista em seus objetivos estéticos. Este último deve ser aconselhado ou excluído da cirurgia labioplástica. Davison et al escrever que não deve ser realizado quando a paciente está menstruada para reduzir os efeitos hormonais potenciais e o aumento do risco de infecção. [25]

Cirurgia de redesignação de sexo

Na cirurgia de redesignação sexual, no caso do paciente transgênero masculino para feminino, a labioplastia é geralmente o segundo estágio de uma operação de vaginoplastia de dois estágios, onde as técnicas labiaplásticas são aplicadas para criar pequenos lábios e um capuz clitoriano. Nesse procedimento, a labioplastia geralmente é realizada alguns meses após a primeira etapa da vaginoplastia.

Anestesia

A redução labial pode ser realizada sob anestesia local, sedação consciente ou anestesia geral, como uma cirurgia única e discreta, ou em conjunto com outro procedimento cirúrgico ginecológico ou cosmético. [26] A ressecção adequada é facilitada com a administração de uma solução anestésica (lidocaína + epinefrina em solução salina) que é infiltrada nos pequenos lábios para atingir a tumescência (inchaço) dos tecidos e a constrição do sistema circulatório labial pertinente, a hemostasia que limita o sangramento. [25]

Procedimentos

Técnica de ressecção de borda

A técnica original de labioplastia era a ressecção simples de tecidos na borda livre dos pequenos lábios. Uma variação da técnica de ressecção apresenta uma pinça colocada ao longo da área do tecido labial a ser ressecado, a fim de estabelecer a hemostase (fluxo sanguíneo interrompido), e o cirurgião faz a ressecção dos tecidos e, em seguida, sutura os lábios menos ou pequenos lábios cortados. Este procedimento é usado pela maioria dos cirurgiões porque é o mais fácil de realizar. As desvantagens técnicas da técnica de ressecção da borda labial são a perda da rugosidade natural (rugas) das bordas livres dos pequenos lábios, assim, esteticamente, produz um aspecto não natural à vulva, além de apresentar maior risco de lesar os respectivos órgãos. terminações nervosas. Além disso, também existe a possibilidade de everting (virando para fora) o revestimento interno dos lábios, o que torna visíveis os tecidos labiais rosados ​​internos normalmente ocultos. As vantagens da ressecção de bordas incluem a remoção das bordas labiais irregulares hiperpigmentadas (escurecidas) com uma cicatriz linear. Outra desvantagem do método de corte ou "amputação", é que ele é incapaz de extirpar tecidos redundantes do capuz do clitóris, quando presente. [27] [28] [29] [30] [31] [32] A amputação completa dos pequenos lábios é mais comum com essa técnica, que geralmente requer cirurgia adicional para correção. Além disso, o método de acabamento não aborda o capuz do clitóris. As deformidades do capuz do clitóris são comuns com esta abordagem, exigindo novamente uma cirurgia corretiva adicional. Algumas mulheres reclamam de um "pênis pequeno" quando o procedimento de corte é realizado, devido ao tecido do capuz do clitóris não endereçado e aos lábios menores completamente removidos (amputados). [33] A maioria dos cirurgiões plásticos não realiza esse procedimento e, em vez disso, prefere a abordagem de cunha estendida, que é tecnicamente mais exigente, mas produz um resultado mais natural e é capaz de criar uma aparência natural e proporcional à vulva. [34] Frequentemente, procedimentos reconstrutivos são necessários após a labioplastia de corte (amputação). [35]

Técnica de ressecção em cunha central

A redução labial por meio de uma ressecção em cunha central envolve o corte e a remoção de uma cunha de espessura parcial de tecido da porção mais espessa do lábio menos. [28] Ao contrário da técnica de ressecção de borda, o padrão de ressecção da técnica de cunha central preserva a rugosidade natural (borda "enrugada") dos pequenos lábios. Se realizada como uma ressecção de espessura total, existe o risco potencial de danificar os nervos labiais pertinentes, o que pode resultar em neuromas dolorosos e dormência. A remoção parcial da espessura da mucosa e da pele, deixando a submucosa intacta, diminui o risco dessa complicação. F. Giraldo et al. refinou processualmente a técnica de ressecção em cunha central com uma técnica de Z-plastia de 90 graus adicional, que produz uma cicatriz cirúrgica refinada que é menos amarrada e diminui as tensões físicas exercidas sobre a ferida de incisão cirúrgica e, portanto, reduz a probabilidade de uma cicatriz entalhada (borda recortada). [28] [36] A técnica de ressecção em cunha central é um procedimento cirúrgico exigente e pode surgir dificuldade em julgar a quantidade correta de pele labial a ser ressecada, o que pode resultar em hipocorreção (redundância persistente de tecido) ou hipercorreção ( tensão excessiva da ferida cirúrgica) e maior probabilidade de separação da ferida cirúrgica. O benefício desta técnica é que uma cunha estendida pode ser levada para cima em direção ao prepúcio para tratar um capuz clitoriano proeminente sem uma incisão separada. [35] Isso leva a um contorno natural para o resultado final e evita incisões diretas perto do clitóris altamente sensível.

Técnica de desepitelização

A redução labial por meio da desepitelização dos tecidos envolve o corte do epitélio de uma área central nas faces medial e lateral de cada labium minus (labium minus), seja com bisturi ou com laser médico. Esta técnica de labioplastia reduz o excesso de tecido vertical, ao mesmo tempo que preserva a rugosidade natural (borda livre ondulada) dos pequenos lábios e, assim, preserva as características sensoriais e eréteis dos lábios. Ainda assim, a desvantagem técnica da desepitelização é que a largura do lábio individual pode aumentar se uma grande área de tecido labial tiver que ser desepitelizada para atingir a redução labial. [37]

Labioplastia com descascamento do clitóris

A redução labial ocasionalmente inclui a ressecção do prepúcio clitoriano (capuz clitoriano) quando a espessura de sua pele interfere na resposta sexual da mulher ou é esteticamente desagradável. [33] [34]

A remoção cirúrgica do clitóris envolve um avanço de V para Y dos tecidos moles, que é conseguido suturando o capuz do clitóris ao osso púbico na linha média (para evitar os nervos pudendos), assim, descobrir o clitóris aperta ainda mais os lábios minora. [35]

Técnica de labioplastia a laser

A redução labial por meio de ressecção a laser dos pequenos lábios envolve a desepitelização dos lábios. A desvantagem técnica da labioplastia a laser é que a remoção do excesso de epiderme labial pode causar a ocorrência de cistos de inclusão epidérmica. [38]

Labioplastia por desepitelização

A redução labial por desepitelização corta e remove o tecido indesejado e preserva a rugosidade natural (borda livre enrugada) dos pequenos lábios e preserva a capacidade de intumescência e sensação. Ainda assim, quando a paciente apresenta muito tecido labial, um procedimento combinado de desepitelização e ressecção com pinça costuma ser mais eficaz para atingir o resultado estético estabelecido pela paciente e seu cirurgião. No caso de uma mulher com tecido labial (dobradura redundante) entre os pequenos lábios e os grandes lábios, a labioplastia de desepitelização inclui uma técnica de ressecção adicional - como a Z-plastia de cinco retalhos ("plástica saltadora") - para estabelecer uma forma regular e simétrica para os pequenos lábios reduzidos. [25]

Cuidados pós-operatórios

A dor pós-operatória é mínima e a mulher geralmente consegue deixar o hospital no mesmo dia. Não é necessário tamponamento vaginal, embora ela possa optar por usar absorvente higiênico para maior conforto. O médico informa à mulher que os lábios reduzidos costumam ficar muito inchados no período pós-operatório inicial, por causa do edema causado pela solução anestésica injetada para inchar os tecidos.

Ela também é instruída sobre a limpeza adequada do local da ferida cirúrgica e a aplicação de uma pomada antibiótica tópica nos lábios reduzidos, um regime observado duas a três vezes ao dia durante vários dias após a cirurgia. [25]

A consulta inicial pós-labioplastia com o cirurgião é recomendada dentro de uma semana após a cirurgia. Ela é aconselhada a retornar ao consultório do cirurgião caso desenvolva hematoma, um acúmulo de sangue fora do sistema vascular pertinente (venoso e arterial). Dependendo de seu progresso, a mulher pode retomar o trabalho fisicamente pouco extenuante de três a quatro dias após a cirurgia. Para permitir que as feridas cicatrizem, ela é instruída a não usar tampões, não usar roupas apertadas (por exemplo, calcinha fio dental) e se abster de relações sexuais por quatro semanas após a cirurgia. [25]

Complicações médicas para um procedimento de labioplastia são incomuns, mas complicações ocasionais - sangramento, infecção, assimetria labial, cicatrização deficiente, hipocorreção, hipercorreção - ocorrem e podem exigir uma cirurgia de revisão. Uma ressecção excessivamente agressiva pode danificar os nervos, causando neuromas dolorosos. A realização de uma labioplastia com técnica de retalho ocasionalmente apresenta um risco maior de necrose dos pequenos lábios. [25]

A labioplastia é um assunto controverso. Os críticos argumentam que a decisão de uma mulher de se submeter ao procedimento decorre de uma autoimagem doentia induzida por sua comparação com as imagens pré-púberes de mulheres que vêem em comerciais ou pornografia. [39]

Na Austrália, o Royal Australian College of General Practitioners emitiu diretrizes sobre como encaminhar pacientes com insatisfação com seus órgãos genitais a especialistas. [13] Uma mudança nos requisitos da cirurgia plástica australiana com financiamento público, exigindo que as mulheres fossem informadas sobre a variação natural dos lábios, levou a uma redução de 28% no número de cirurgias realizadas. [4] Ao contrário dos hospitais públicos, os cirurgiões plásticos na prática privada não são obrigados a seguir essas regras, e os críticos dizem que provedores "inescrupulosos" estão cobrando para realizar o procedimento em mulheres que não se submeteriam a ele se tivessem mais informações. [4]

Um número crescente de mulheres nos países ocidentais também está usando a depilação brasileira para remover os pelos púbicos e optando por usar roupas de banho e roupas justas. [13] [40] Isso levou a um aumento do número de mulheres reclamando de dor e desconforto devido ao atrito dos pequenos lábios, bem como a preocupações estéticas sobre a aparência dos órgãos genitais. [13] [41] [42] Em muitos países, a regulamentação da mídia classifica a pornografia "hardcore" e "softcore" - exigindo que revistas com pornografia "hardcore" sejam embrulhadas em plástico preto e vendidas apenas para maiores de 18 anos que apresentem identificação com foto. [17] [43] As vendas de revistas em plástico preto tendem a ser baixas e, portanto, muitos editores de revistas optam por cumprir os padrões "softcore". [17] Em revistas australianas, as imagens de vulvas que não se parecem com "uma única dobra" são modificadas digitalmente para cumprir o padrão de censura. [17] Uma atriz pornográfica australiana diz que as imagens de seus próprios órgãos genitais vendidas para revistas pornográficas em diferentes países são manipuladas digitalmente para alterar o tamanho e a forma dos lábios vaginais de acordo com os padrões de censura em diferentes países. [12] [18] [19] A oposição da comunidade à educação sexual [10] [11] limita o acesso que as mulheres jovens têm a informações sobre a variação natural dos lábios. [12]

Linda Cardozo, uma ginecologista do King's College Hospital, em Londres, disse ao jornal que as mulheres estavam se colocando em risco em um setor que em grande parte não é regulamentado. Nina Hartley diz que "ela viu todos os tipos de vulva em suas três décadas de trabalho na indústria. Quando as jovens começam no pornô, os produtores não as enviam para uma labioplastia de rotina." [44]

Embora a mutilação genital feminina - a prática de cortar os lábios e, às vezes, o clitóris de uma mulher e, em alguns casos, criar um selo em toda a sua vulva - seja ilegal em todo o mundo ocidental, Davis argumenta que "quando você realmente olha com atenção para a linguagem usada em algumas dessas leis, também tornariam ilegais as labioplastias que estão sendo feitas por cirurgiões plásticos nos Estados Unidos " A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a mutilação genital feminina como "todos os procedimentos que envolvem a remoção parcial ou total da genitália feminina externa ou outra lesão dos órgãos genitais femininos por motivos não médicos". [45] A OMS escreve que o termo geralmente não é aplicado a procedimentos eletivos, como labioplastia. [46]

O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) publicou uma opinião na edição de setembro de 2007 da Obstetrícia e Ginecologia que vários procedimentos de "rejuvenescimento vaginal" não foram clinicamente indicados e que não havia documentação de sua segurança e eficácia. ACOG argumentou que era enganoso dar a impressão de que os procedimentos eram aceitos e as práticas cirúrgicas de rotina. Recomenda-se que as mulheres que procuram tais cirurgias recebam as estatísticas de segurança cirúrgica disponíveis e sejam alertadas sobre os riscos potenciais de infecção, sensação alterada causada por nervos danificados, dispareunia (relação sexual dolorosa), aderências de tecidos e cicatrizes dolorosas. [47]

No Reino Unido, Lih Mei Liao e Sarah M. Creighton do University College London Institute for Women's Health escreveram no British Medical Journal em 2007, que “os poucos relatórios que existem sobre a satisfação dos pacientes com as reduções labiais são geralmente positivos, mas as avaliações são de curto prazo e carecem de rigor metodológico”. Eles escreveram que o aumento da demanda por genitoplastia cosmética (labioplastia) pode refletir uma "estreita definição social de normal". O Serviço Nacional de Saúde realizou o dobro de procedimentos de genitoplastia no ano de 2006 do que no período de 2001–2005. Os autores observaram que "as pacientes sempre queriam que suas vulvas fossem planas, sem protuberâncias além dos grandes lábios. Algumas mulheres trouxeram imagens para ilustrar a aparência desejada, geralmente de anúncios ou pornografia que podem ter sido alterados digitalmente." [21] [22] O Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynæcologists publicou a mesma preocupação sobre a exploração de mulheres psicologicamente inseguras. [48]

A Sociedade Internacional para o Estudo da Medicina Sexual da Mulher produziu um relatório em 2007 concluindo que "a cirurgia plástica vulvar pode ser garantida apenas após aconselhamento se ainda for a preferência do paciente, desde que seja realizada de maneira segura e não apenas para o propósito de fazer cirurgia ". [49]


Descrição

Equipamento

O equipamento microcirúrgico amplia o campo operacional, fornece instrumentação precisa o suficiente para manobrar sob grande ampliação e permite ao cirurgião operar em estruturas quase invisíveis ao olho humano. As ferramentas mais importantes usadas pelo microcirurgião são o microscópio, os instrumentos microcirúrgicos e os materiais de microsutura.

MICROSCÓPIO. Embora os microscópios operacionais possam diferir de acordo com seu uso específico, alguns recursos são padrão. O microscópio pode ser montado no chão ou no teto, com um braço móvel que permite ao cirurgião manipular a posição do microscópio e # x0027s. Uma visão do local da cirurgia é proporcionada por um conjunto de lentes e uma fonte de luz de alta intensidade. Esta iluminação é aprimorada mantendo um baixo nível de luz no resto do sala de operação . Dois ou mais conjuntos de lentes permitem que um cirurgião e um assistente vejam o campo operacional e focalizem e ampliem independentemente. Uma câmera de vídeo permite que o resto do equipe cirúrgica para visualizar o campo operacional em uma tela de exibição. Os recursos que vêm em alguns microscópios incluem controles de interruptor de pé e / ou boca e zoom e foco motorizados.

Geralmente, é necessária uma ampliação de cinco a quarenta vezes (5 & # x201340x) para a microcirurgia. Uma ampliação menor pode ser usada para identificar e expor estruturas, enquanto uma ampliação maior é mais frequentemente usada para reparo microcirúrgico. Alternativamente, lupas cirúrgicas (lentes de aumento montadas em um par de óculos) podem ser usadas para ampliações menores (2 & # x20136x).

INSTRUMENTOS. Os instrumentos microcirúrgicos diferem dos instrumentos convencionais de várias maneiras. Eles devem ser capazes de manipular delicadamente estruturas quase invisíveis a olho nu, mas com alças grandes o suficiente para segurar com conforto e segurança. Eles também devem levar em consideração o tremor da mão do cirurgião, bastante amplificado sob a ampliação.

Alguns dos vários instrumentos usados ​​em microcirurgia incluem:

  • fórceps
  • porta-agulhas (para sutura)
  • tesoura
  • pinças vasculares (para controlar o sangramento) e aplicadores de pinças
  • irrigadores (para lavagem de estruturas no campo cirúrgico)
  • dilatadores de vasos (para abrir a extremidade cortada de um vaso sanguíneo)
  • várias ferramentas cirúrgicas padrão

MATERIAIS SUTUROS. A sutura, ou costura, é feita por meio de linha especializada e agulhas. O diâmetro (calibre) do fio de sutura varia em tamanho e depende do procedimento e do tecido a ser suturado. A sutura convencional geralmente requer calibres de 2-0 (0,3 mm) a 6-0 (0,07 mm). Por outro lado, medidores de 9-0 (0,03 mm) a 12-0 (0,001 mm) são geralmente usados ​​para microcirurgia. O fio de sutura pode ser absorvível (capaz de ser quebrado no corpo após um determinado período de tempo) ou não absorvível (retendo sua força indefinidamente), natural (feito de seda, intestino, linho ou outro material natural) ou sintético ( feito de náilon, poliéster, arame ou outro material feito pelo homem). O tipo de fio de sutura usado depende do procedimento e do tecido a ser suturado.

A agulha de sutura vem em vários tamanhos (diâmetros e comprimento) e formas (reta ou curva), e também com diferentes tipos de ponta (arredondada, cortante ou romba). Ele vem com fio de sutura pré-instalado em uma das extremidades, o que é chamado de estampagem. Como no caso do fio de sutura, o tipo de agulha utilizada depende do procedimento e do tecido a ser suturado, geralmente, agulhas com diâmetro inferior a 0,15 mm são utilizadas para microcirurgia.

Treinamento

Para um cirurgião realizar a microcirurgia em um ambiente clínico, são necessários treinamento e prática extensivos. Um conhecimento básico de anatomia e técnicas cirúrgicas é essencial. Após uma introdução completa ao microscópio operacional e outros equipamentos microcirúrgicos, as técnicas básicas são introduzidas usando pequenos animais como modelo experimental. Especificamente, os cirurgiões devem ser ensinados a manter a postura correta e manter contato visual constante com o microscópio durante a cirurgia, como segurar e usar os instrumentos adequadamente, como minimizar a quantidade de tremor nas mãos e como realizar técnicas básicas, como sutura. Depois de se tornar proficiente nessas habilidades, técnicas mais avançadas podem ser ensinadas, incluindo procedimentos relativos ao tratamento de doenças específicas.

A prática extensiva e contínua é necessária para que o cirurgião mantenha a proficiência adequada em técnicas microcirúrgicas. Por esse motivo, um laboratório de microcirurgia é disponibilizado aos cirurgiões para treinamento e prática.

Técnicas

A maioria dos procedimentos microcirúrgicos utiliza um conjunto de técnicas básicas que devem ser dominadas pelo cirurgião. Isso inclui reparo de vasos sanguíneos, enxerto de veia e reparo e enxerto de nervo.

REPARO DA EMBARCAÇÃO DE SANGUE. Vaso sanguíneo, ou anastomose vascular, é a conexão de dois vasos sanguíneos cortados ou separados para formar um canal contínuo. As anastomoses podem ser ponta a ponta (entre duas pontas cortadas de um vaso sanguíneo) ou ponta a lado (uma conexão de uma ponta cortada de um vaso sanguíneo à parede de outro vaso).

O primeiro passo para criar uma anastomose é identificar e expor o vaso sanguíneo, isolando-o dos tecidos circundantes. Cada extremidade do vaso é irrigada (lavada) e presa com grampos durante o procedimento. Um pedaço de material de contraste é colocado atrás do local da cirurgia para que o pequeno vaso possa ser mais facilmente visualizado. A ampliação é então aumentada para o próximo segmento da cirurgia. A primeira sutura é colocada em toda a espessura da parede do vaso, a segunda e a terceira suturas são então colocadas a 120 & # x00B0 da primeira. As suturas subsequentes são colocadas uniformemente nos espaços restantes. Artérias de 1 milímetro de diâmetro geralmente requerem entre cinco e oito pontos ao redor do perímetro, e veias do mesmo tamanho entre sete e 10. Uma vez que a última sutura foi colocada, as pinças são liberadas e o sangue pode fluir pela anastomose. Se ocorrer sangramento excessivo entre os pontos, o vaso é novamente travado e suturas adicionais são colocadas.

O procedimento para uma anastomose término-lateral é semelhante, exceto que um orifício oval é cortado na parede do vaso receptor. Suturas são colocadas primeiro em cada oval para conectar o vaso de fixação ao vaso receptor e, em seguida, colocadas uniformemente para preencher os espaços restantes.

ENXERTO DE VEIAS. Vein grafting is an alternative procedure to end-to-end anastomosis and may be pursued if cut ends of a blood vessel cannot be attached without tension. Nonessential veins similar in diameter to the recipient blood vessel can be removed from the hand, arm, or foot. If the graft is to be used to reconstruct an artery, its direction is reversed so that the venous valves do not interfere with blood flow. End-to-end anastomosis is then performed on each end of the graft, using the suture techniques described above.

NERVE REPAIR. The process of connecting two cut ends of a nerve is called neurorrhaphy, or nerve anastomosis. Peripheral nerves are composed of bunches of nerve fibers called fascicles that are enclosed by a layer called the perineurium the epineurium is the outer layer of the nerve that encases the fascicles. Nerve repair may involve suturing of the epineurium only, the perineurium only, or through both layers.

Many of the techniques used for blood vessel anastomoses are also used for nerves. The cut ends of the nerve are exposed, then isolated from surrounding tissues. The ends are trimmed so that healthy nerve tissue is exposed, and a piece of contrast material placed behind the nerve for better visualization. Each nerve end is examined to determine the pattern of fascicles the nerve ends are then rotated so that the fascicle patterns align. Sutures may be placed around the circumference of the epineurium this is called epineurial neurorrhaphy. The perineurium of each cut fascicle end may be stitched with excess epineurium removed (perineurial neurorrhaphy), or both layers may be sutured (epiperineurial neurorrhaphy).

NERVE GRAFTING. If there is a large gap between the cut ends of a nerve, neurorrhaphy cannot be performed without creating tension in the nerve that can interfere with postsurgical function. A piece of nerve from another part of body may be used to create a nerve graft that is stitched into place using anastomosis techniques. A disadvantage to nerve grafting is that a loss of function or sensation is experienced from the donor nerve site. A common nerve used for grafting is the sural nerve, which innervates parts of the lower leg.


Lens implant surgery

Lens implant surgery is a relatively new type of surgery for short-sightedness. It involves implanting an artificial lens into your eye through a small cut in your cornea.

The lenses are specially designed to help focus light more clearly on to the retina.

They can be helpful in improving the vision of people with very severe short-sightedness or those who have difficulty wearing glasses or contact lenses.

There are 2 main types of lens implant:

  • phakic implant – where an artificial lens is placed into your eye without removing your natural lens usually preferred for younger people whose natural reading vision is normal
  • artificial replacement – where the natural lens is removed and replaced with an artificial one, similar to cataract surgery

Both types of implant are usually inserted under a local anaesthetic and you'll normally be able to return home the same day. Each eye will usually be treated on separate occasions.

Resultados

Phakic lens implants may achieve better results than lens replacements in terms of improving vision on a long-term basis. But the technique carries a higher risk of complications, such as cataracts.

Overall, most people will experience a significant improvement in their vision. Around 1 in 4 may have almost completely normal vision ("20/20" vision) afterwards.

A lens replacement may be more suitable for older adults with damage to their eyes or an eye condition other than short-sightedness, such as cataracts or glaucoma.

Also, as both techniques are relatively new, there's little information about whether they're safe or effective in the long term.

Risks and complications

Like all medical procedures, surgery to place artificial lens implants in the eyes carries a risk of complications.

Posterior capsule opacification (PCO) is one of the most common complications of lens implant surgery. This is where part of the artificial lens becomes thickened and cloudy.

PCO usually occurs a few months or years after having surgery. Treatment for PCO can involve having laser surgery to remove the thickened part of the lens.

Other possible complications of lens implant surgery include:

    (where the retina begins to pull away from the blood vessels that supply it with oxygen and nutrients)
  • cataracts
  • seeing a halo of light around objects at night
  • reduced night vision
  • glaucoma

You should talk to your doctor or surgeon about each procedure so you're fully aware of any risks involved.

Availability and cost

As with laser surgery, lens implant surgery isn't usually available on the NHS.

Both types of surgery can be quite expensive, with many clinics quoting prices of around £4,000 to £5,000 to treat both eyes.


L4-L5 Grade II Spondylolisthesis: Failed Laser Spine Surgery

The patient is a 52-year-old female with a long-standing history of low back pain (30%) and radicular pain (70%). She initially presented with a Grade I spondylolisthesis, and she received extensive medical treatment, which failed to control her pain. She then had “laser” surgical decompression, but her pain persists and her spondylolisthesis has progressed to a Grade II.

Exame

The patient has 5/5 motor strength in bilateral lower extremities. She has no sensory deficits, but she does have an antalgic gait.

Prior Treatment

Previously, the patient had undergone physical therapy. She has also tried NSAIDs, muscle relaxants, and a narcotic pain medication.

The patient also had an epidural as well as facet injections with no pain relief. She subsequently underwent surgical “laser” decompression (hemilaminotomy/discectomy) with only temporary improvement of leg pain followed by significant worsening of back pain and leg pain.

Pre-treatment Images

Figure 1A: Sagittal MRI before “laser” surgery. Image courtesy of Juan S. Uribe, MD, and SpineUniverse.com.

Figure 1B: Sagittal MRI after “laser” surgery. Image courtesy of Juan S. Uribe, MD, and SpineUniverse.com.

Figure 2: Extension (left) and flexion (right) x-rays after “laser” surgery. Image courtesy of Juan S. Uribe, MD, and SpineUniverse.com.

Figure 3: Sagittal CT scan (left) and axial CT scan (right) after “laser” surgical decompression. Image courtesy of Juan S. Uribe, MD, and SpineUniverse.com.

Diagnóstico

The patient was diagnosed with L4-L5 Grade II spondylolisthesis.

Suggest Treatment

Selected Treatment

The patient had a minimally invasive lateral retroperitoneal transpsoas lumbar interbody fusion at L4-L5 with L4-L5 percutaneous pedicle screw fixation.

The procedure was first performed in the lateral position. A PEEK interbody graft (18 mm × 55 mm × 8 mm with 10° of lordosis) filled with allograft (HAA, triphosphate calcium, and 0.7 mg rhBMP-2) was used. Careful preservation of the anterior longitudinal ligament and an intentional undersizing of the interbody graft were performed to allow for final spondylolisthesis reduction posteriorly.

The patient was then placed in the prone position to allow for bilateral L4-L5 percutaneous pedicle screw placement. The residual spondylolisthesis was then sequentially reduced, and the screws were secured with rods to achieve rigid fixation and to maintain reduction.

Intra-operative Images

Figure 4: Intra-operative fluoroscopy image after lateral interbody fusion and partial deformity reduction followed by percutaneous pedicle screw placement. Image courtesy of Juan S. Uribe, MD, and SpineUniverse.com.

Figure 5: Intra-operative fluoroscopy image after final percutaneous pedicle screw placement and sequential spondylolisthesis reduction. Image courtesy of Juan S. Uribe, MD, and SpineUniverse.com.

Post-treatment Images

Figure 6: Post-op sagittal CT scan (left) and coronal CT scan (right) showing adequate spondylolisthesis reduction. Image courtesy of Juan S. Uribe, MD, and SpineUniverse.com.

Figure 7: Post-op axial CT scans showing cage and pedicle screw placement. Image courtesy of Juan S. Uribe, MD, and SpineUniverse.com.

Figure 8: Post-op 2-year follow-up upright radiograph showing final construct with evidence of solid fusion and sustained spondylolisthesis reduction. Image courtesy of Juan S. Uribe, MD, and SpineUniverse.com.

Resultado

At the 2-year follow-up, the patient has improvement of back pain and leg pain and is able to perform her normal daily activities with discontinuation of narcotics.

Case Discussion

After failing reasonable medical management in the first place, the patient was properly indicated for surgical treatment. The initial Grade I listhesis is assumed to be of the isthmic subtype based on the appearance of the axial CT presented in Figure 3. This is significantly less common at L4-L5 than L5-S1, but it can be seen at any lumbar level, even multiple levels.

As an aside, if it had been a more typical degenerative spondylolisthesis, and certain clinical and anatomic conditions existed, a decompression alone would have been appropriate despite the listhesis. In my opinion (practice), someone with predominant leg pain, advanced disc degeneration, little or no change in listhesis between supine and standing x-rays, reasonably intact facets with coronal orientation, and minimal facet effusions on axial T2-weighted MRIs, has the option of decompression without a fusion. But the decompression must be done well while preserving the integrity of the facets. And the patient must accept the possibility of iatrogenic instability and the need for a subsequent fusion. I am not aware of any credible scientific data that support the role of percutaneous "laser" decompression for this hypothetical situation.

Now in the case of an isthmus listhesis, the treatment ought to include an effective decompression and fusion. That is especially the case after an initial failed "surgery." The options are many and will vary in the hands of a given surgeon. But the key to a happy outcome is an anatomically effective decompression and a solid arthrodesis. Reducing the lishtesis is optional, although it is a by-product of an interbody procedure, be it anterior, lateral or posterior.

The method chosen here accomplished all of the treatment principles very well. Personally, I would have elected to do this as an open posterior procedure +/- a PLIF combined with a posterolateral fusion.

If I had felt compelled to do an anterior interbody procedure for such a Grade II listhesis, I would have preferred a mini-open ALIF. The decision to undertake an XLIF at L4-L5 must account for the surgeon's facility with the technique, as well as the increased risk of an acquired femoral nerve palsy.

As a final thought, I would offer a comment about the chosen method of anterior "bone grafting." There is a huge body of basic and clinical science that has led to the approval of BMP-2 use in anterior interbody lumbar fusions. And even though the "on-label" application is to be with a specific interbody cage, the biology of action is the same independent of the cage type. There is no rationale for adding the expense of other bulking agents for an anterior interbody application. This increases the cost of the procedure without adding clinical efficacy. We have a responsibility to make wise and informed choices about resource use in this day and time.

Bem feito. It is pleasing that the patient's second procedure served her well.


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